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胎盘植入的诊断by颜建英教授
来源:http://www.dguandy.cn  日期:2018-10-08

  简介:颜建英,主任医师、教授,硕士研究生导师,福建省妇幼保健院产科主任。福建省围产医学分会主任委员、省围产保健协作组常务副组长,中华医学会围产医学分会委员、中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组委员、卫计委全国产前诊断技术专家组委员、中华预防医学会妇女保健学组委员、中国优生科学协会妇儿临床分会委员、全国医师定期考核编辑委员会专家委员等,《中华围产医学杂志》、《中华产科急救电子杂志》等编委。26年来一直从事妇产科临床、教学、科研和围产保健工作。近年参研“科技攻关项目”和“国家973计划”等,承担省、部级科研项目六项,曾获 “福建省医学科技奖、科技进步奖”等奖项。在国内外核心期刊发表论文近80篇。 参译第23版《威廉姆斯产科学》,参编《产科适宜技术理论和实践》和《难产》等书籍。负责起草“福建省危重症孕产妇诊救治网络建设实施方案” 并于2012年开始部署实施,该网络的建设有效提高福建省产科诊治水平和服务质量。

胎盘植入的诊断by颜建英教授

  胎盘植入的命名有很多,临床上大部分是以滋养细胞侵入子宫肌层的不同程度来命名,主要分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透。这几年胎盘植入发生率不断上升,2000年报道发生率为0.04%,比过去50年发病率翻了10倍。近十年文献报道胎盘植入发病率仍然不断攀升,上升到0.2%。在三种胎盘植入中大部分以粘连为主,穿透大概占5-8%。

  临床上胎盘植入对母儿的危害非常大。其中大家熟悉的危害是严重产后出血,平均可以达到将近3000ml,这也是产科急诊子宫切除非常重要的一个原因,它所导致的产科孕产妇死亡可以高达7-10%。

  如果能够在分娩前诊断出胎盘植入,可以有充分的术前备血、优化手术资源、多学科协作等,此外对产后出血的处理也有非常好的准备措施,可以显著减少患者的并发症和明显改善预后,比如出血量减少、住院天数减少,包括新生儿入住ICU的情况也得到改善,可以明显降低孕产妇和新生儿的死亡率和患病率。

  胎盘植入存在很多高危因素,在临床上可以设想借鉴高血压疾病来采取三级预防策略:一级预防首先是针对全体人群进行宣教,如提倡计划生育,减少不必要的流产,促进阴道分娩,降低剖宫产率,以减少一些可控的危险因素。二级预防,针对这些高危人群加强孕期随访监护,做到早发现,早诊治,减少严重的并发症以及产后出血。三级预防,如果诊断为胎盘植入,能够进行非常规范的治疗。分娩前的诊断很重要,能够更好的做好二级预防,其中影像学的检查是关键。

  针对前置胎盘及胎盘植入,国内外也出台了一些指南,如2007年加拿大的,2011年英国的,我国在2013年也出台了相关指南。

  临床上胎盘植入存在一些高危因素,如瘢痕子宫(包括剖宫产,即现在非常高的剖宫产率问题,以及腹腔镜下的肌瘤剔除、宫腔镜的手术、子宫内膜损伤等),此外还有流产、辅助生殖技术、高龄和不良的生活习惯等。文献资料显示,剖宫产手术史、前置胎盘和年龄是其独立的危险因素。英国的一项资料表明,胎盘植入的发生和剖宫产的发生是协同变化发展的。其中,剖宫产本身是前置胎盘的一个危险因素。孕早期妊娠囊种植部位和子宫瘢痕是影响胎盘迁移能力两个主要因素。如果胎盘位置低置而且合并有瘢痕子宫,在妊娠晚期诊断胎盘前置的比率将明显增加。前置胎盘患者,发生胎盘植入的风险随剖宫产次数的增加而明显增加的。据报道,前置胎盘中有10%会并发胎盘植入,同时将近90%的胎盘植入与前置胎盘有关系。所以有前置胎盘的病人都要高度怀疑是否并发植入,特别是同时存在瘢痕子宫,且胎盘附着前壁者,更要注意这些问题。

  临床表现

  临床上主要表现为晚期无痛性阴道出血,穿透子宫并累及临近器官患者可表现为腹腔内出血或血尿。在第三产程表现胎盘异常剥离的现象。术中则可以直视胎盘植入的情况。

  实验室检查

  文献报道相关的指标包括母体血清中甲胎蛋白和β-hCG,胎儿DNA,及游离胎盘mRNA,还有DNA微阵列技术等检测手段。但是没有非常多的证据明确这些指标的界值,也没有前瞻性的研究表明这些指标有非常明确的诊断价值,所以在临床上尚未推广应用。

  影像学检查

  临床上应用比较多的主要是影像学,如超声,MRI,以及发展的新型技术,如3D打印机,三维超声重建,数学模型等,这些诊断技术可能在未来临床上有比较多应用前景。

  超声

  超声诊断的特异性和敏感性都很好,而且经济方便,各级医疗机构都有超声检查,它是诊断胎盘植入最基础的检查方法。早期表现为孕囊在子宫下段着床,胎盘血流紊乱,甚至胎盘直接植入在子宫切口部位。中期可以表现前置胎盘、胎盘血池、子宫肌层厚度变薄甚至消失、胎盘与子宫肌层间隙的消失、胎盘血流信号延伸,和膀胱壁中断或不规则。这些超声的异常征象,分别具有不同的特异性和敏感性。

  根据英国指南总结的一个检查流程:妊娠中期要常规做超声检查,检查胎盘位置,确定是否存在前置胎盘。如果是前置胎盘还要明确其类型,如果不确定,建议做阴道超声检查以明确诊断。如果是前置胎盘并同时伴有瘢痕子宫,要加强超声的随访,明确是否存在胎盘植入的明显征象。简而言之,妊娠中期筛查胎盘位置,妊娠晚期32-34周,则明确是否有胎盘植入,如果存在胎盘植入,需要制定详细的分娩计划。

  MRI

  正常MRI子宫轮廓、子宫三层结构非常清晰,胎盘的血流信号非常均匀。但是如果发生胎盘植入,其异常征象包括:前置胎盘、子宫增大、胎盘内暗区、膀胱隆起、子宫下段过度膨胀、胎盘内信号强度不均匀、子宫肌层在病灶处的中断等表现。这些异常的征象也是具有其各自的特异性和敏感性。

  超声和MRI都有非常好的诊断效能,这些异常的征象有各自的预测价值。因超声是非常经济方便的手段,可以作为胎盘植入的基础检查方法。MRI因为其成像特点,更清晰全面的显示病变部位,特别是对后壁胎盘植入的诊断优于超声。如果临床上诊断前置胎盘和可疑胎盘植入,除了做超声,还可以常规做MRI的检查,以明确植入的程度和侵入周围脏器的情况。

  其他诊断技术

  现在还有其他一些新型的诊断技术,也是医学发展的产物。比如文献有报道,可以制定一个评分量表,主要根据临床的高危因素,和超声、MRI的数据来制定,根据量表进行评分,预测发生胎盘植入的可能性。

  还可以把数学模型运用在产科诊断中,比如已在内外科疾病中运用的就有隐马尔科夫模型等。主要是结合临床影像和病理学数据,对胎盘植入的病例进行建模分析,通过模型在临床上进行运用和训练,不断的改进完善后,把代孕女性各个临床数据输入后,自动的计算、判别发生胎盘植入的概率。

  三维B超重建,是全自动扫查,覆盖整个腹部和子宫,可以消除医生手法的影响,扫描后得到精细的三维数据,生动的呈现子宫内胎盘和和胎儿情况。

  3D打印技术,目前在外科得到了大家的关注。陈敦金教授在国内率先把3D打印模型技术运用到复杂型胎盘植入子宫切除术,而且取得非常良好的效果。

  胎盘植入诊断的金标准是病理诊断。胎盘植入病理诊断主要有粘连、植入和穿透。粘连在显微镜下的典型表现是胎盘绒毛直接粘附在子宫肌层,绒毛和子宫肌层间缺乏蜕膜基板的间隔。植入显微镜下的典型表现胎盘基底部可见胎盘绒毛直接侵入子宫肌层,子宫肌层内可见滋养细胞,绒毛与子宫肌层间缺乏蜕膜基板(Nitabuch’s纤维层)间隔。穿透时胎盘绒毛穿透子宫肌层,突破子宫浆膜层,甚至累及临近器官。

  综上所述,胎盘植入近些年发生率上升,是产科非常严重的并发症,分娩前的诊断是重点。剖宫产史和前置胎盘是非常明确的危险因素,是疾病非常重要的考量因素,也是一级预防的重点。超声有非常好的诊断效能,可以作为基础的筛查方法,还可以联合MRI更好的明确诊断。病理诊断是金标准,但是存在一定的滞后性和局限性。随着研究的深入和新型诊断技术的推广,进一步完善胎盘植入的诊断,将使得临床上对胎盘植入的诊疗更为从容。

  (文章来源:中国妇产科在线)